反保险欺诈在行动之行业协会篇 “用好外力”更要“修炼内功”

编者按：

面对保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构作案的趋势，仅靠保险公司单打独斗已经很难应对，需要在强化保险机构主体责任的基础上，深入推进各方面协同合作。近日，金融监管总局发布《反保险欺诈工作办法》，明确建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系。本专题邀请相关行业协会负责人深入探讨如何提升保险行业欺诈风险防范化解能力。

□记者 朱艳霞 房文彬

随着相关部门对保险欺诈的识别、打击力度不断加大，保险欺诈犯罪隐蔽性不断增强，在这一背景下，中国保险行业协会党委委员、副秘书长马晓伟近日就保险行业反保险欺诈工作开展有关情况接受了《中国银行保险报》的采访。

马晓伟表示，保险行业反保险欺诈工作的重点不仅在“用好外力”对外发掘线索打击保险欺诈行为，更要“修炼内功”建立全流程欺诈风险管理体系，逐步健全事前多方预警、事中智能管控、事后回溯管理的工作流程，这样才能从根本上防范和化解保险欺诈风险，提升保险行业全面风险管理能力。

犯罪风险逐步显现

《中国银行保险报》：目前，保险欺诈集中在哪些险种或领域？有什么特点？

马晓伟：随着保险业的持续快速发展，保险欺诈犯罪风险逐步显现，作案人员专业化、团伙化，手段智能化等特征明显，跨地区、跨机构案件渐趋增多。财产险方面，车险欺诈风险持续集中；人身险方面，健康保险和意外伤害保险欺诈风险集中。保险欺诈的主要表现有虚构保险事故、夸大损失程度、隐瞒重要信息、重复索赔及故意制造保险事故等。

《中国银行保险报》：多年来，反保险欺诈一直是保险机构日常经营中的重要一环。请问，行业开展反保险欺诈工作的难点和堵点在哪里？如何解决？

马晓伟：一是保险欺诈犯罪行为隐蔽性不断提升。近年来，保险机构不断优化客户理赔服务体验，理赔程序线上化、简单化，赔付周期不断缩短，但相关便民措施、简易流程容易被不法分子利用，提升了保险欺诈犯罪行为的隐蔽性，增加保险行业反保险欺诈工作的难度。这就要求保险机构不断完善内控机制，对关键业务单元面临的欺诈风险及风险发生的可能性和危害程度进行评估。针对小额、简易案件加大审查力度，不断提升理赔质效，妥善化解欺诈风险。

二是行业与相关机关协作存在客观困难。近年来，监管部门积极发挥监管统筹推动作用，加强了行业与公安、司法机关的协作配合。但在保险欺诈可疑线索及合法有效证据收集方面，保险公司相关经验不足，客观上存在与行政机关、司法机关衔接不畅的情况。化解此类客观困难，不仅需要继续加强与公安司法机关、相关行业主管部门及地方政府职能部门的沟通协作和信息交流，更需要加强行业反保险欺诈人才培养，做到行业内外对相关保险欺诈线索及时发现、依法收集、准确定性、精准打击，共谱反保险欺诈新篇章。

维护国家金融稳定与安全

《中国银行保险报》：反保险欺诈有何重要意义？今年4月以来，中国保险行业协会在反保险欺诈工作中取得了哪些成效？

马晓伟：反保险欺诈工作能够更好发挥保险业的经济减震器和社会稳定器功能，起到分散经济风险、维护社会稳定、强化民生保障、促进社会诚信健康发展的作用，对维护国家金融稳定与安全具有重要意义。

今年4月以来，中国保险行业协会在金融监管总局稽查局的指导下，积极响应保险诈骗犯罪专项打击工作部署要求，进一步提升行业整体反保险欺诈能力，维护市场秩序和消费者权益。与此同时，行业反保险欺诈信心决心更加坚定。6月12日，《关于保险行业积极开展反保险欺诈工作的倡议书》正式发布，为行业形成有效的反保险欺诈机制，增强风险防范意识，减少欺诈行为的发生，保障保险行业的健康稳定发展起到积极作用。

此外，行业反保险欺诈自我教育力度不断增强，2024年“7·8全国保险公众宣传日”期间，中国保险行业协会运用“中国保险网络大学”平台，展播行业优秀防范保险欺诈风险视频，向从业人员及社会公众开展形式多样、内容丰富的反保险欺诈教育，累计触达行业内200余家公司从业人员。

五大措施搭建反欺诈平台

《中国银行保险报》：在助力行业开展反保险欺诈工作中，中国保险行业协会发挥了哪些作用？采取了哪些措施？

马晓伟：一是完善组织架构，搭建行业反保险欺诈工作平台。2014年8月，中国保险行业协会组织召开“反保险欺诈专业委员会筹备工作会议”，审议通过《反保险欺诈专业委员会工作规程》和《反保险欺诈专业委员会组建方案》，为中国保险行业协会反保险欺诈专业委员会（以下简称“反保险欺诈专委会”）的成立奠定坚实制度基础。反保险欺诈专委会成立之后，通过组织行业培训、课题研究、座谈研讨等活动，已经成为行业共商反保险欺诈工作大事，共享反保险欺诈工作经验，共谋反保险欺诈工作发展的重要平台。

二是配合监管部门，积极开展各项工作及调研活动。中国保险行业协会积极配合金融监管总局反保险欺诈相关制度制定研究，组织会员单位对《反保险欺诈工作办法》等制度征求意见稿进行认真研究，切实维护行业机构与金融消费者的合法权益。

三是加强人才培训，提升保险行业整体反保险欺诈水平。自2018年5月起，中国保险行业协会启动“反保险欺诈核心岗位制式培训”课程项目，该项目通过在线学习及线下考核的方式，为行业培养和选拔合格的反保险欺诈专业人才。

四是推动研究工作，不断提供理论与实务指导。根据监管部门的相关制度要求，中国保险行业协会整理撰写《中国保险行业反保险欺诈风险管理报告》，同时，通过开展《车险反欺诈信息系统涉及个人信息保护法律问题研究》《车险理赔团伙欺诈案件风险管控》等课题项目，从法律、制度流程及技术解决方案等层面给予行业参考指引，帮助行业提高防范保险欺诈风险的认识及能力。

五是开展外部合作，联合组织反保险欺诈交流活动。

《中国银行保险报》：反保险欺诈工作是一项长期工程。请问，中国保险行业协会未来有何计划？

马晓伟：未来，中国保险行业协会将继续加强行业反保险欺诈工作力度，一是强化政治引领，深刻把握反保险欺诈工作的政治性、人民性。二是通过建立完善服务体系、加强产品信息披露，让消费者充分了解产品特点、风险和保障范围。三是做好行业反保险欺诈研究。四是培育保险行业新质生产力，鼓励行业机构加强行业反保险欺诈信息技术能力。五是提升行业人员反保险欺诈工作能力水平。六是积极开展反保险欺诈专题金融教育，厚植全民抵制保险欺诈、全民共建行业诚信的良好氛围。